Asleep - Awake - Asleep
Hersenoperaties in wakkere toestand zijn niet nieuw. Reeds voor W.O. II werden zulke ingrepen verricht om de functie na te gaan van de hersenzones, waar weefsel verwijderd of uitgeschakeld diende te worden. Toen ging het evenwel nog om heroïsche toestanden, op de rand van het experimentele, zonder oog voor comfort of soms veiligheid voor de patiënt.
De context van neurologische wetenschappen en van hersenoperatie-technieken is de laatste decennia evenwel zo veranderd, dat dit type ingrepen , ietwat in de vergeethoek geraakt, opnieuw volop actueel is geworden.
Op de eerste plaats zijn de anesthesie-technieken in de laatste jaren zo geëvolueerd, dat onder de veiligste omstandigheden, de patiënt onder fijne ‘tuning’ van narcose naar klaarwakkere toestand kan gebracht worden. De hersenen zelf hebben geen pijn-sensoren, zodat enkel de pijnlijke fasen van openen en sluiten van de schedeldoos algehele anesthesie vergen.
Vroeger werden -ook in onze dienst- vaak hersentumoren of –afwijkingen als inoperabel bestempeld, omdat zij te dicht waren bij hersenzones, die als te delicaat werden beschouwd, met dus gevaar voor beschadiging ervan bij chirurgie. Door de verfijning in de beeldvorming met CT doch vooral MR-scan, in het bijzonder het zgn. functionele MR-onderzoek (waarbij taalfunctie- en motoriek-zones in kaart kunnen gebracht worden), door het aanwenden van neuronavigatie, waarbij deze tijdens de operatieplanning bewerkte beeldvorming constant gebruikt kan worden (a.h.w. de GPS van de neurochirurg, waarbij het geplande traject en het doelwit constant in de operatie-microscoop te volgen zijn), door het beter zichtbaar te maken van de grenzen tussen sommige tumoren en normaal hersenweefsel (de zgn. fluorescence guidance, techniek die voor het eerst in de Benelux in ons ziekenhuis werd toegepast in 2004, waarbij toediening van een product het kwaadaardige tumorweefsel fel rood-fluorescerend maakt), door de fijnere elektrische hersenstimulatie-technieken met het gebruik van geëvolueerde neuro-monitoring-apparatuur, en zeker door de betere kennis van de taalfuncties en –structuren door bevoegde neuro-linguïsten en logopedisten, zijn de grenzen van opereerbaarheid nu duidelijk verlegd.
Zeker niet alle ingrepen in neurochirurgie vergen wakkere monitoring, bij veel operaties komt dit overigens niet in aanmerking, doordat de gemanipuleerde weefsels te pijnlijk zouden kunnen zijn ( bvb. aan de schedelbasis of bij sommige bloedvaten).
Blijkt een hersenletsel ( bvb. goed- of kwaadaardig gezwel, aangeboren bloedvatmisvorming zoals caverneuze angiomen) dichtbij een delicate, functioneel belangrijke ( zgn. eloquente) zone te liggen, zal door het team neurochirurg, neuro-anesthesist en neuro-linguist gezamenlijk beslist worden of de patiënt in aanmerking kan komen voor wakkere ingreep, indien zich geen beperkingen voordoen, technisch of psychologisch.
Nadien wordt een test-batterij opgesteld, specifiek op maat gemaakt voor de patiënt ,om hem of haar voor de operatie uit te leggen waaruit de ingreep zal bestaan, wat van hem verwacht wordt.
Klassiek wordt de dag voor de ingreep ook een MR scanner verricht met reperage-huidklevers, ter voorbereiding van neuronavigatie, waarbij een planning uitgedokterd wordt, met bepaling van de grenzen van abnormaal weefsel en hoogfunctionele zones, en van de te volgen trajecten.
Eens in de operatiezaal,wordt de patiënt stap voor stap uitgelegd wat hij zal ondergaan, of wanneer samenwerking van hem wordt verwacht. Hij wordt zo comfortabel mogelijk geïnstalleerd op de operatietafel.
De ingreep zelf is pijnloos, daar de pijngevoelige weefsels slechts gemanipuleerd worden tijdens de narcosefase; de patiënt wordt slechts wakker gemaakt, wanneer zijn medewerking vereist is : beschrijven wat hij voelt, tellen, benoemen, lezen, praten…
Eerst wordt de vrijgemaakte hersenschors “ in kaart “ gebracht, om nauwkeurig te lokaliseren welke zone welke – of geen – functie heeft ; dit zal de neurochirurg “ gidsen“ tijdens de operatie, een soort functionele navigatie, die aanduidt welke zone absoluut moet vermeden worden, en welk weefsel kan verwijderd worden : inderdaad, grijze stof of witte stof met een hoogbelangrijke, onmisbare functie heeft hetzelfde aspect als weefsel zonder – bekende- functie, wat dus wel verwijderd kan worden.
Bovendien komen plaatsen voor, waar abnormaal, tumoraal weefsel vermengd zit met weefsel dat nog een belangrijke functie heeft, en dat dus ten allen prijze intact moet bewaard blijven : enkel hier kan wakkere monitoring een oplossing brengen om onherroepelijke schade te vermijden.
Eens het abnormale weefsel verwijderd zoals gewenst, wordt de patiënt rustig weer onder narcose gebracht, weliswaar minder diep dan bij een klassieke ingreep, en de operatie afgewerkt.
Vaak worden patiënten dan ook vlotter wakker, gezien de kortere duur en mindere graad van narcose. En bij het wakker worden, zullen zowel patiënt als chirurg niet angstig hoeven te zijn om onverwachte uitval o.v.v. verlammingen of taaluitval, daar een bilan werd opgemaakt net voor de laatste slaapfase.
Behoudens de talrijke stereotactische ingrepen o.a. voor het inbrengen van elektroden bij de behandeling van de ziekte van Parkinson, operaties welke eveneens in wakkere toestand plaatsvindt, heeft de dienst Neurochirurgie St Lucas Gent reeds ervaring van “asleep-awake-asleep” operaties in meer dan 400 gevallen- hiermee bij de grootste reeksen in Europa. Wat tot stand kon komen door ononderbroken multidisciplinair team-work, waar neurochirurg, anesthesist , logopedist en verpleegkundigen op mekaar afgestemd horen te zijn voor het welzijn van de patiënt, die hier - ook letterlijk- centraal staat.